【业务综述】“疾病保险疑难案件研讨会”业务综述

发布时间：2019年4月24日 作者：保险委 责任编辑：业务创新委

2019年4月12日下午，深圳市律协保险法律委员会在市律协多功能厅举办“疾病保险疑难案件”研讨会。本次研讨会邀请了市律协保险委委员、广东晟典律师事务所陆歆律师担任研讨嘉宾。本次研讨会由市律协保险委主任万向阳主持，研讨会吸引了深圳市80余名律师、助理及保险公司法务人员参加，现场讨论气氛热烈。陆歆律师从人身保险的基本原则、人身保险的法律关系的特殊性、投保人的如实告知义务、保险人对免责条款的提示与明确说明义务、十大常见争议及处理方式等方面，结合所办的典型案例，分别从原告、被告以及裁决者的角度，就如何设定诉讼请求、举证要求、抗辩要点，裁决思路等方面进行了研讨。本次研讨会案例翔实、内容丰富，可操作性强，具有较高的实务价值，对提高全市律师办理疾病保险案件的能力大有裨益。现将本次研讨会的精彩内容分享如下：

一、     一、广东晟典律师事务所陆歆律师主题研讨发言——《疾病保险疑难案件研讨》

    （一）重大疾病与重大疾病保险。

1.         大众对“重大疾病”的理解：重大疾病是指危及患者生命，需要支付高昂的医药费，影响患者生活质量的疾病。

2.        《重大疾病保险的疾病使用定义使用规范》中“疾病”的定义：本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。

3.        《健康保险管理办法》第2.1条，本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生给付保险金条件的保险。

4.        《重大疾病保险的疾病使用定义使用规范》，保险行业协会与医师协会对“重大疾病保险”的定义：重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。

（二）健康询问与健康告知。

1.  询问对象：被保险人。

2.  询问形式：基本告知事项、健康告知事项、女性补充告知、4岁以下(含4岁)被保险人补充告知。

3.  告知事项分为《健康告知》与《其他告知》。

4.  《保险法解释二》 第六条　投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内  容有争议的，保险人负举证责任。

（三）健康体检。

1.  过滤欺诈投保，安排被保险人体检，并非每单必体检。

2.  是否安排被保险人进行体检，一般会根据保险金额、被保险人年龄、已经接受告知情况、对业务员授权权限等做综合评判。

3.  《健康体检报告书》包括健康询问表+健康体检表。

4．《保险法解释三》 第5.1款　保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。

（四）疾病保险条款。

1.  合同主体：投保人、被保险人、受益人、保险人。

   保险合同的当事人：投保人、保险人。

   保险合同的关系人：被保险人、受益人。

   投保人的权利：合同解除、复效请求、保单转让、质押、贷款、保单贴现。

   在保险合同纠纷中，如何确定原告和被告？

 在保险事故发生前，原告为投保人；解除合同、合同复效，投保人为原告；保险事故发生后，受益人作为原告。被告为合同向对方，主要依据保险单的盖章，健康保险合同为长期合同，一般情况下保险单是盖的总公司的印章；也可以将总公司和分公司一并列为被告。

2.  疾病保险合同组成：保险条款、保险单、批单、投保单等

3.  疾病保险做为主险或附加险

主险与附加险并不绝对关联，但保险人在设计保险条款，附加险中的部分条款适用主险条款，如保险事故通知、宽限期、效力中止、明确说明与如实告知、合同解除权的限制、合同内容变更、联系方式变更、争议处理等。

同时，对于保险金额，需留意重大疾病保险赔付后主险金额等额减少的约定。

注意保险条款中“阅读指引”以及保险合同所约定的“重大疾病”的定义。

（五）常见争议。

1.保险体检问题。

A 保险人知道体检结果。《保险法解释三》第5.2条  保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。

B 体检机构未将真实体检结果告知保险人。视为保险人知道体检结果。医疗机构因过失而不知投保人违反如实告知义务，普通执业医师通常可能发现的疾病，体检医生竟然不予注意而未发现，以此为认定标准。比如无执业医师资格证、医师执业证书。

法律依据：《保险法解释二》第七条　保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。

2.健康询问不全或不当。

健康询问中的弃权行为：未进行询问。

视为未询问：健康询问栏未勾选、概括性条款。

3.不可抗辩期限。

 在保险合同成立后2年内发生保险事故，保险合同解除时超过2年；保险事故发生与保险合同均超过2年。

法律依据：《保险法》第十六条第三款：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

4.重疾不达标。

在保险公司以疾病不达标为由拒绝给付重疾保险金时，做为被保险人的代理人，需要从疾病名称、疾病状态或手术指标/治疗方式等进行具体分析。

5.治疗方式限制无效。

    案例：《江苏法院保险纠纷案件审判白皮书（2014年-2018年）》——保险纠纷十则典型案例----江苏省高级人民法院发布。

6.疾病与复效。

保险公司能否依据被保险人在保险合同效力中止之前患有的疾病拒绝恢复保险合同效力。

中国法院2018年度案例-保险纠纷，黄耀杰诉中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司人身保险合同案。

法院观点：手术治疗并非发生在保险合同效力中止期间，危险程度在合同效力中止之前即已增加，因此保险合同效力恢复，不会增加人寿公司的责任，人寿公司拒绝恢复效力缺乏正当性。

7.既往症不赔。

既往症：指被保险人在投保之前，身体上已经发生的疾病或是有健康上的异常。比如投保前存在甲状腺结节、乳腺结节等，保险合同成立后并经过犹豫期发病为癌，不能视为既往症。

8.投保人与代理人恶意串通。

《民法总则》 第一百六十四条　【不当履职与恶意串通的民事责任】代理人不履行或者不完全履行职责，造成被代理人损害的，应当承担民事责任。
　　代理人和相对人恶意串通，损害被代理人合法权益的，代理人和相对人应当承担连带责任。

9.重疾与自杀。

合同期2年内发生的自杀身故，不赔。自杀条款仅适用人身保险中的人寿保险，意外伤害保险等其他人身保险一般不适用自杀条款。

法律依据：《保险法》第四十四条 以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人除外。

保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

10.解除权行使前发生保险事故的处理。

  A．未退还现金价值

  B．已退还现金价值

（六）理赔前置与诉讼

索赔——理赔的保险运作模式。

1.         1. 损失通知义务、损失证明提交义务。

后果：致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

2.         2.及时核定义务

3.         3.一次通知补正资料义务。

4.         4.理赔决定、给付义务。

5．未向保险公司要求理赔而直接向法院起诉的，法院不得以被保险人或受益人未经理赔程序为由不受理案件。

法律依据：《民事诉讼法》第一百一十九条规定“起诉必须符合下列条件：(一)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；(二)有明确的被告；(三)有具体的诉讼请求和事实、理由；(四)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。”第一百二十三条规定：“人民法院应当保障当事人依照法律规定享有的起诉权利。对符合本法第一百一十九条的起诉，必须受理。符合起诉条件的，应当在七日内立案，并通知当事人；不符合起诉条件的，应当在七日内作出裁定书，不予受理；原告对裁定不服的，可以提起上诉。”

《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第36条规定“保险事故发生后，被保险人或受益人未向保险人要求理赔即向法院提起诉讼的，法院可告知原告向保险人要求理赔，但不得以被保险人或受益人未经理赔程序为由不受理案件。”

二、嘉宾互动环节：

1.  如何判定“确诊”既往症？

陆歆：既往症的确诊时间点，一般根据疾病诊断报告+出院总结报告。需要注意到前病与后病的因果关系，前病与后病有牵连，但没有关系的两种不同情况。

2.  如果保单上投保人签名处不是投保人本人签名，后发生酒驾，是否需要赔偿？

陆歆：如果不是投保人签名，即使发生酒驾，保险公司也要赔偿，因为保险公司未履行告知义务。但如果有证据证明保险人已将保险条款送达了投保人，鉴于酒驾属于法律禁止性规定，法院会以保险人履行了对保险免责条款的提示义务为由判决保险公司免责。

3.  保险公司如何证明履行了保险免责条款的明确说明义务？

陆歆：保险公司作为保险人，依法应当履行对保险免责条款的明确说明义务，如投保人在投保单上签名（部分需要手抄）确认，则一般认定保险人已履行了对保险免责条款的明确说明义务。

本次研讨会自下午2：30开始，到下午6：10分结束，虽然在座听众还有很多问题没有交流，但囿于时间关系，研讨会暂告一段落，会后各位嘉宾及专业委员会成员合影留念。希望大家今后继续关注律协活动，关注保险委活动。

 

（与会者观点仅代表自己的观点，并不代表律协观点）

供稿人：市律协保险法律专业委员会